『壹』 MGMT失活作為晚期膽道癌患者的新生物標志物（IF7+）
發表期刊：Mol Oncol
發表日期：2022 May 27
DOI: 10.1002/1878-0261.13256
膽道癌（BTC）是一種罕見的疾病，整體預後不佳，治療選擇有限。新的證據顯示，從病理學和分子學的角度來看，BTC具有異質性，肝內膽管癌（iCCA）、肝外膽管癌（eCCA）和膽囊癌（GBC）之間存在明顯差異。
O6-甲基鳥嘌呤-DNA甲基轉移酶（MGMT）編碼的是一種關鍵的DNA修復酶，負責消除鳥嘌呤O6位上的烷基。MGMT啟動子甲基化導致MGMT表達減少，最終導致O6-烷基鳥嘌呤加合物的DNA修復功能減弱，對烷基化葯物，如替莫唑胺（TMZ）的敏感性增強。試驗表明，MGMT沉默是選擇基於TMZ治療的患者的潛在生物標志物。
1） 在米蘭國家腫瘤研究所（INT）IRCCS基金會和Meldola的Istituto Scientifico Romagnolo per lo Studio e la Cura dei Tumori（IRST）IRCCS進行了一項多中心觀察性研究，從2017年10月到2020年11月納入的患者
2） 驗證：海德堡NCT和德國癌症聯盟（DKTK）進行的分子輔助分層治療腫瘤根治研究（MASTER）的BTC亞隊列的數據
在數據截止日，138名患者在一線治療中出現疾病進展，132名患者死亡。中位隨訪時間為58.0個月，中位1L-PFS為4.9個月，中位OS為17.3月。使用一線鉑類化療的患者1L-PFS更長（5.4 vs 3.5個月），而中位OS在使用鉑類時沒有差異（19.8 vs 10.7）。
作者首先調查了MGMT啟動子甲基化作為一個連續變數對OS的影響。在單變數Cox回歸模型中，較高的MGMT啟動子甲基化值與死亡風險的增加有關（圖S2）。然後，將14%確定為預測OS的MGMT啟動子甲基化的最佳百分比截止點。總的來說，135名（82%）和29名（18%）患者因此分別被聚集在低（≤14%）和高（>14%）MGMT啟動子甲基化組。根據每個腫瘤實體，在10名（10%）iCCA、6名（26%）dCCA和13名（38%）GBC患者中觀察到高MGMT高甲基化。值得注意的是，高甲基化的病例更經常有較差的基線東部腫瘤合作組表現狀態，並且沒有接受一線鉑類化療。MGMT高甲基化患者的中位OS較差（圖1A）。
然後，作者研究了MGMT啟動子甲基化對患者OS的影響，在一個多變數模型中被評估為二分變數，以14%為界。通過隨機生存森林法，選擇以下協變數作為最相關的協變數：ECOG PS、患者年齡、既往輔助治療、是否骨和肺轉移以及晚期疾病的治療線數量。在包括這些變數的多變數Cox模型中，MGMT狀態被證實是OS的一個獨立的負面預後因素。關於1L-PFS，有144名（88%）患者有結果數據。MGMT啟動子甲基化值與1L-PFS無明顯關聯，既不是連續變數，也不是二分變數（圖1B）。
接下來評估了MGMT啟動子高甲基化與使用鉑類化療作為一線治療方案之間的潛在相互作用。在包括影響PFS的最相關協變數（即使用鉑類化療、患者年齡、既往輔助治療和肺轉移的存在）的多變數Cox模型中，觀察到這兩個因素之間存在明顯的相互作用。
圖S6 ab顯示了高（>14%）和低（≤14%）MGMT啟動子甲基化患者的一線-PFS曲線，根據使用鉑類方案作為一線化療進行分層：與使用無鉑方案治療的患者相比，使用一線鉑類化療治療的高MGMT甲基化亞組中的患者顯示出更長的1L-PFS，而在低MGMT甲基化亞組中沒有顯著差異。作為交互作用的另一種表現形式，根據化療方案評估了MGMT啟動子甲基化對1L-PFS的影響：在未使用鉑鹽治療的患者中，MGMT啟動子甲基化程度高的患者1L-PFS明顯較差，而在接受鉑類化療的患者中，這種效應被中和。
在研究隊列中，100 名 (61%) 患者具有可通過 IHC 評估 MGMT 表達的腫瘤組織。詳細來說，27名（27%）患者的MGMT表達為陽性，32名（32%）患者為弱陽性，41名（41%）患者為陰性。在三級定義中首先探討了MGMT表達對患者OS和PFS的影響，顯示弱陽性和陰性病例的結果相似（圖S7a,b）。因此在進一步的分析中，這兩組被合並為陰性。
MGMT陰性表達的患者的OS和1L-PFS明顯較差。沒有觀察到與使用以鉑金為基礎的化療方案的顯著相互作用（圖2A，B）。
在研究隊列中，130個（79%）在INT治療的病例進行了額外的腫瘤分子分析，如圖S8所示。最常見的改變是TP53突變（29%），KRAS突變（18%），其次是FGFR2改變（分別有11%和4%的FGFR2融合和突變），IDH1突變（10%），和PIK3CA突變（9%）。在MGMT啟動子高甲基化亞組的病例中，只有9/29（31%）的病例進行了分析。在該組中，沒有病例攜帶IDH1/2突變，而3/9（33%）被發現為FGFR2重排。
作者分析了參加NCT/DKTK MASTER試驗的76例BTC病例，這些病例有RNA-seq數據，根據MGMT mRNA表達值的中位數（27.9）對病例進行分組。就基線特徵而言，MGMT高表達和低表達的患者之間沒有明顯差異。47例（62%）病例有甲基化數據，其中5例（11%）有MGMT啟動子高甲基化。沒有觀察到MGMT表達和啟動子甲基化之間的關聯。
數據截止時，中位隨訪時間為39.4個月，中位OS為25.4個月；53名（70%）患者接受一線化療，中位1L-PFS為5.0個月；中位1L-PFS和中位OS不受一線化療中使用鉑的影響。
MGMT mRNA表達較低的患者顯示出明顯較差的OS（mOS 20.4 vs 31.7個月），這在考慮到患者年齡、性別和原發腫瘤位置、先前腫瘤切除和使用輔助治療的多變數模型中得到證實（圖3A）。對於1L-PFS，MGMT mRNA表達沒有顯示出明顯的影響（mPFS 5.0 vs 5.2個月），多變數模型顯示MGMT表達與使用鉑類化療之間只有相互影響的趨勢（圖3B）。關於DNA甲基化數據，在OS和PFS方面都無法觀察到與生存結果的可靠關聯，因為在MGMT啟動子高甲基化的患者亞組中，這一分析受到病例和事件數量少的限制。
根據已公布的TMZ在MGMT甲基化結直腸癌中的臨床活性，從2018年12月到2019年9月，有4名沒有其他治療方案的患者在INT接受了基於TMZ的療法治療。其中，兩名患者接受了TMZ加伊立替康（TEMIRI方案）的治療，而兩名患者接受了單葯TMZ治療。值得注意的是，除一例外，所有病例都受到iCCA的影響，而且所有病例以前都接受過至少一種基於鉑類的化療。中位MGMT啟動子甲基化值為12（范圍9-49），三名患者通過IHC評估MGMT表達，結果均為陰性。圖S10顯示了以TMZ為基礎的治療期間的PFS的游泳者圖：三名患者的疾病穩定為最佳反應，總體PFS從2.0到6.1個月不等。
本研究提供了第一個明確的證據，證明MGMT失活是BTC患者經常發生的表觀遺傳學改變，對預後有相關影響。作者認為MGMT確實是BTCs分子拼圖中的一個新的部分，可以在未來的試驗中前瞻性地探索烷基化葯物對MGMT沉默的BTCs的療效，可能與DNA破壞性葯物或新型DDR抑制劑聯合使用。